Perihal	:	Permohonan Peninjauan Kembali terhadap Putusan Mahkamah Agung RI Nomor …….................... tanggal ......................	Jambi, ……………………….

Kepada Yth.
Ketua Mahkamah Agung RI
Melalui
Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Jambi
di Jambi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama	:	…………………………………………………………………………..;
Kewarganegaraan	:	…………………………………………………………………………..;
Pekerjaan	:	…………………………………………………………………………..;
Tempat Tinggal	:	…………………………………………………………………………..;
Domisili Elektronik	:	…………………………………………………………………………..;
		Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemohon Peninjauan Kembali semula sebagai ………………..……/ …………………………/…………………………

Dengan ini mengajukan Permohonan Peninjauan Kembali terhadap Putusan Mahkamah Agung RI Nomor ………………………..……. tanggal ………………...… dengan amar Putusan:

MENGADILI:

1.	……………………………………………………………………………………………. dst;
2.	……………………………………………………………………………………………. dst;
3.	……………………………………………………………………………………………. dst;

Demikian Permohonan Peninjauan Kembali ini diajukan, atas perhatian dan kebijaksanaannya Kami mengucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Pemohon Peninjauan Kembali,

…………………………………....

Perihal	:	Permohonan Peninjauan Kembali terhadap Putusan Mahkamah Agung RI Nomor …….................... tanggal ......................	Jambi, ……………………….

Kepada Yth.
Ketua Mahkamah Agung RI
Melalui
Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Jambi
di Jambi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama	:	…………………………………………………………………………..;
Kewarganegaraan	:	…………………………………………………………………………..;
Pekerjaan	:	…………………………………………………………………………..;
Tempat Tinggal	:	…………………………………………………………………………..;
Domisili Elektronik	:	…………………………………………………………………………..;

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ……………………………. tanggal …..…………. adalah Kuasa Hukum dari:
Nama	:	…………………………………………………………………………..;
Kewarganegaraan	:	…………………………………………………………………………..;
Pekerjaan	:	…………………………………………………………………………..;
Tempat Tinggal	:	…………………………………………………………………………..;
Domisili Elektronik	:	…………………………………………………………………………..;
		Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemohon Peninjauan Kembali semula sebagai ………………..……/ …………………………/…………………………

Dengan ini mengajukan Permohonan Peninjauan Kembali terhadap Putusan Mahkamah Agung RI Nomor ………………………..……. tanggal ………………...… dengan amar Putusan:
MENGADILI:
4.	……………………………………………………………………………………………. dst;
5.	……………………………………………………………………………………………. dst;
6.	……………………………………………………………………………………………. dst;

Demikian Permohonan Peninjauan Kembali ini diajukan, atas perhatian dan kebijaksanaannya Kami mengucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Kuasa Hukum Pemohon Peninjauan Kembali,

…………………………………...........................