Perihal	:	Permohonan Kasasi terhadap Putusan PTTUN Palembang Nomor …….................................... tanggal ......................	Jambi, ……………………….

Kepada Yth.
Ketua Mahkamah Agung RI
Melalui
Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Jambi
di Jambi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama	:	…………………………………………………………………………..;
Kewarganegaraan	:	…………………………………………………………………………..;
Pekerjaan	:	…………………………………………………………………………..;
Tempat Tinggal	:	…………………………………………………………………………..;
Domisili Elektronik	:	…………………………………………………………………………..;
		Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemohon Kasasi semula sebagai ……………….………/…………………………

Dengan ini mengajukan Permohonan Kasasi terhadap Putusan Pengadilan Tinggi Tata Usaha Negara Palembang Nomor ………………………..……. tanggal ………………...… dengan amar Putusan:

MENGADILI:

1.	……………………………………………………………………………………………. dst;
2.	……………………………………………………………………………………………. dst;
3.	……………………………………………………………………………………………. dst;

Demikian Permohonan Kasasi ini diajukan, atas perhatian dan kebijaksanaannya Kami mengucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Pemohon Kasasi,

………………………………….

Perihal	:	Permohonan Kasasi terhadap Putusan PTTUN Palembang Nomor …….................................... tanggal ......................	Jambi, ……………………….

Kepada Yth.
Ketua Mahkamah Agung RI
Melalui
Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Jambi
di Jambi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama	:	…………………………………………………………………………..;
Kewarganegaraan	:	…………………………………………………………………………..;
Pekerjaan	:	…………………………………………………………………………..;
Tempat Tinggal	:	…………………………………………………………………………..;
Domisili Elektronik	:	…………………………………………………………………………..;

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ……………………………. tanggal …..…………. adalah Kuasa Hukum dari:
Nama	:	…………………………………………………………………………..;
Kewarganegaraan	:	…………………………………………………………………………..;
Pekerjaan	:	…………………………………………………………………………..;
Tempat Tinggal	:	…………………………………………………………………………..;
Domisili Elektronik	:	…………………………………………………………………………..;
		Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemohon Kasasi semula sebagai ……………….………/…………………………

Dengan ini mengajukan Permohonan Kasasi terhadap Putusan Pengadilan Tinggi Tata Usaha Negara Palembang Nomor ………………………..……. tanggal ………………...… dengan amar Putusan:
MENGADILI:
1.	……………………………………………………………………………………………. dst;
2.	……………………………………………………………………………………………. dst;
3.	……………………………………………………………………………………………. dst;

Demikian Permohonan Kasasi ini diajukan, atas perhatian dan kebijaksanaannya Kami mengucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Kuasa Hukum Pemohon Kasasi,

………………………………….