Perihal	:	Permohonan Banding terhadap Putusan PTUN Jambi Nomor........................................ tanggal .......................	Jambi, ……………………….

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Tinggi Tata Usaha Negara Palembang
Melalui
Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Jambi
di Jambi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama	:	…………………………………………………………………………..;
Kewarganegaraan	:	…………………………………………………………………………..;
Pekerjaan	:	…………………………………………………………………………..;
Tempat Tinggal	:	…………………………………………………………………………..;
Domisili Elektronik	:	…………………………………………………………………………..;
		Untuk selanjutnya disebut sebagai Pembanding semula sebagai ……………….………

Dengan ini mengajukan Permohonan Banding terhadap Putusan Pengadilan Tata Usaha Negara Jambi Nomor ………………………..……. tanggal ………………...… dengan amar Putusan:

MENGADILI:

1.	……………………………………………………………………………………………. dst;
2.	……………………………………………………………………………………………. dst;
3.	……………………………………………………………………………………………. dst;

Demikian Permohonan Banding ini diajukan, atas perhatian dan kebijaksanaannya Kami mengucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Pembanding,

………………………………….

Perihal	:	Permohonan Banding terhadap Putusan PTUN Jambi Nomor........................................ tanggal .......................	Jambi, ……………………….

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Tinggi Tata Usaha Negara Palembang
Melalui
Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Jambi
di Jambi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama	:	…………………………………………………………………………..;
Kewarganegaraan	:	…………………………………………………………………………..;
Pekerjaan	:	…………………………………………………………………………..;
Tempat Tinggal	:	…………………………………………………………………………..;
Domisili Elektronik	:	…………………………………………………………………………..;

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ……………………………. tanggal …..…………. adalah Kuasa Hukum dari:
Nama	:	…………………………………………………………………………..;
Kewarganegaraan	:	…………………………………………………………………………..;
Pekerjaan	:	…………………………………………………………………………..;
Tempat Tinggal	:	…………………………………………………………………………..;
Domisili Elektronik	:	…………………………………………………………………………..;
		Untuk selanjutnya disebut sebagai Pembanding semula sebagai ……………….………

Dengan ini mengajukan Permohonan Banding terhadap Putusan Pengadilan Tata Usaha Negara Jambi Nomor ………………………..……. tanggal ………………...… dengan amar Putusan:
MENGADILI:
1.	……………………………………………………………………………………………. dst;
2.	……………………………………………………………………………………………. dst;
3.	……………………………………………………………………………………………. dst;

Demikian Permohonan Banding ini diajukan, atas perhatian dan kebijaksanaannya Kami mengucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Kuasa Hukum Pembanding,

………………………………….